商业保险范文第1篇

论文摘要商业医疗保险已经被百姓所接受,它弥补了社会基本医疗保险的不足,但随之而产生的理赔纠纷与医患纠纷也日渐增多。本文将临床工作中易产生上述矛盾的有关问题作一总结,分析原因并提出解决办法,以达到维护患者合法权益、减少医患纠纷的目的。

在临床工作中,经常收治一些商业医疗保险投保患者,发现被保人在理赔过程中处于弱势地位,有时合法权益得不到维护,进而迁怒于医院。作为临床工作人员,有必要在工作中提醒患者维权,减少医患纠纷。

商业医疗保险指由商业保险公司承保的人身医疗保险,是与社会基本医疗保险相对而言的,是基本医疗保险的有利补充。各保险公司医疗险种不同,大体可分为:重大疾病、意外伤害、住院医疗、住院安心附加险等。多数附加险种,只能在已购买了主险的基础上购买,保费不返还。一旦被保人发生疾病,则按约定保额赔付。

由于我国现阶段保险公司的后续服务不到位,保险条文过于专业化、晦涩难懂,被保人往往不甚了解自己的合法权益。同时,因为保险公司并不像基本医疗保险中心那样与医院签订合作协议,并对基本医疗保险被保人的就诊、住院等做出详细的规定,致使医务人员对商业保险缺乏相应的了解,不能及时地提醒患者规避一些理赔误区,造成患者理赔困难,合法利益得不到有效维护。这些情况有时会影响医患关系,严重者甚至引发医疗纠纷。现把工作中经常遇见的一些有关商业保险的问题总结如下,供广大同仁商榷。

1姓名、年龄、出生日期等一般项目准确无误

投保人在购买保险时,保险公司都要求以被保人的身份证或户口簿为准填写一般项目。在理赔时这是最基本项目,为避免错误赔付,保险公司要求被保患者病历的一般项目与保单及身份证一致,如出现一项不符合,都会拒绝赔付。所以在病历书写时要求绝对准确。姓名错误多是由于书写时使用别字,常于入院时发生。如姓名由别人写作,而患者本人由于病痛很少去核对,住院治疗期间如仍未发现,出院后病案归档就无法更改。因此建议在挂号时尽量由患者自己书写姓名,入院后医务人员在得知其商业保险被保人身份后,再次提醒患者核实;年龄错误通常因为虚岁的原故。书写病历时要求详细询问,填写实足年龄;与年龄相比,出生日期更为重要,但很多患者,尤其老年人,有时不能提供准确出生日期,而由医务人员随手填写,造成与身份证不一致。避免上述问题的最好办法是要求患者在住院期间提供身份证或户口簿。

2提醒患者及时报案

保险公司规定被保人在因病住院后的三天内要及时通知保险公司理赔部门,称为报案。理赔部门在收到报案后核实情况,并告知被保人注意事项。这样在患者出院后才能及时得到赔付。所以医务人员有必要在患者住院时提醒其及时与保险公司联系,以保证将来能够顺利理赔。

3要求患者提供准确病史

商业保险一般规定自投保之日起三个月后生效,这样就有效地避免了被保人在已获知病情后的临时投保,减少保险公司的损失。有个别投保患者为了获得赔付,在医务人员询问病史时,部分隐瞒病史、作虚假陈述,故意提前或推迟发病时间,这就会误导医生临床思维,导致错误的诊治结果,给医疗工作带来安全隐患。因此在实际工作中,医务人员在得知其保险背景后,更要仔细询问病史,并告知患者隐瞒或虚假陈述病史可能会严重影响疾病的诊治,给自己造成不良后果。避免由此可能产生的不必要的医患纠纷或保险纠纷。

4注意合理用药

在临床工作中,对商业医疗保险投保患者,一般都按照自费处理。其实在治疗用药方面,保险公司也是有规定的。通常规定在基本医疗保险用药范围内赔付。患者在出院后办理理赔时,都被要求复印医嘱单,保险公司一旦发现有基本医疗保险规定的自费类药品,一概不予赔付。

5进口材料使用告知转

外科病人在治疗中可能使用一些进口材料,很多保险公司规定,有国产材料的情况下,如患者选用进口材料,保险公司不予赔付。因此患者住院期间如需用进口材料,医生应提醒患者就此征询保险公司意见,减少理赔纠纷。

6住院时间合理

如果被保人投保了住院安心附加险,保险公司会在其住院期间按住院天数每天给予金额不等的补助。因此患者在住院时会要求延长住院时间,医院往往也乐意这样做。但是对于明显违反医疗常规的住院,保险公司往往也不予赔付。因此,医生一定要根据患者治疗的实际情况,严格按照疾病的诊断和治疗常规控制患者的住院时间,而不能一味迁就病人。

7及时提供病历

商业保险范文第2篇

关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率

1引言

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。

2基本概念

在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

3商业保险参与社会医疗保险的理论分析

3.1可信承诺

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。

（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。3.2X效率

“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。

（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。

据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。

4此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势

（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。

（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用,实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。

（3）利于政府转换职能,将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上,同时降低社会保险运作成本。第一,借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二,可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题,保障了基金安全.

综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。

参考文献

［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.

［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.

商业保险范文第3篇

摘要：2020年，普惠型商业医疗险席卷全国大部分省市。这种由政府部门牵头、商业保险公司承办、个人自愿投保、多渠道筹集资金、针对本地市民推出的补充性医疗保险，作为一种新型的商业医疗保险，与传统的商业医疗保险相比有它独有的特点。基于此，通过分析我国普惠型商业医疗险的特征及现状，为其可持续发展提供建议。

关键词：普惠性；商业医疗保险；补充医疗保险

2020年3月5日，中共中央、国务院明确提出，到2030年，我国要建立健全完善的医疗保障制度体系。同时，一系列的政策支持为普惠型商业医疗险的发展提供了利好的政策环境。在经历了新冠疫情后，我国政府的公信力得到进一步提升，民众对自身健康的关注也大大加强，在这种形势影响之下，普惠型商业医疗险得到空前发展。作为多层次医疗保障体系的重要尝试，2015年深圳率先在全市范围推出“深圳市重特大疾病补充医疗保险”，成为我国真正意义上的第一款普惠型商业医疗险；到了2020年，“一城一险”的普惠型商业医疗险成为国民级的“网红”产品。

一、普惠型医疗险特征

普惠性商业医疗险是由政府部门牵头、商业保险公司承办、个人自愿投保、多渠道筹集资金、针对符合条件的本地市民推出的补充性商业医疗保险。笔者通过将其与传统商业医疗保险中具有代表性的百万医疗险进行对比,得出普惠型商业医疗险的特点如下。

（一）保费低普惠性商业医疗险的保障时间为1年，在大多数城市为统一定价，但也有部分城市根据投保人年龄划分保费。比如，宁波市的“市民保”，针对49周岁以下投保人为59元一年，49周岁以上的投保人则为139元一年。也有城市根据方案划分保费，比如“大连工惠保”，目录外方案为85元，目录内方案为130元，全面保障方案为215元。总而言之，与其他百万医疗险相比，其保费较低，可及性较好。在众多的普惠性商业医疗险中保费最低的是19元，49—69元的产品占比最高，也有少量超过百元的。

（二）参保门槛低不限年龄。一般的百万医疗险对于投保人首次投保有年龄上限，通常为不得超过60到70周岁不等。不限职业。不同于百万医疗险，普惠性商业医疗险还接受高风险职业人群投保，填补了一直以来的高危职业者无法投保商业医疗险的空白。不限健康状况。即可以带病投保，包括有慢性病和特定既往病史的人群，而这些人群往往也是百万医疗险拒保的。同时，为了减少随时投保给保险公司带来逆向选择的风险，参保人需要在指定时间内进行投保，通常限时一至两个月。

（三）保障额度高普惠性商业医疗险的总保额在100万—300万元不等，虽然相比百万医疗性动辄600万至800万元的总保额看似较少，但封顶线太高，实际上大多参保人无法够及，所以普惠性商业医疗险的总保额对患重特大病的患者还是非常友好的。

（四）免赔额较高虽然普惠性保险有许多优点，但它相比普通商业医疗保险也有它的缺点。大多数城市的普惠性商业医疗险住院费用免赔额为2万元，是百万医疗险的2倍。根据国家卫健委的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年我国人均住院费用9848.4元。所以，大多数参加普惠性商业医疗险的投保人无法报销住院费用。

（五）报销比例低大部分普惠性商业医疗险的报销比例不超过70%，如上海“沪惠保”，其规定，非既往症人群报销比例为70%，既往症人群报销比例为50%。而百万医疗险的报销比例通常为100%。普惠性商业医疗险中堪称最有良心的“深圳专属医疗”的报销比例虽然也是100%，但其保障内容中各项目的免赔额不共享，这也变相降低了其报销额度。

（六）报销范围小比如，“深圳专属医疗”的特药清单为33种，上海“沪惠保”为21种，而作为百万医疗险中“尊享e生2021”的特药清单为83种，“超越宝2020”为86种，此外，百万医疗险还报销特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用和住院前后急症医疗费用等，都是普惠性商业医疗险无法报销的。相比之下，普惠性商业医疗险比百万医疗险报销范围较小。普惠性商业医疗险的最大优势是投保门槛低，但从保障责任来看，它实质上算是一种低配版的百万医疗险，免赔额高、报销比例低、报销范围小。所以，更推荐以下人群重点考虑：（1）年龄过大：百万医疗都有年龄限制，普惠性商业医疗险不限年龄。（2）健康欠佳：如果得过大病买不了百万医疗险，又或买了百万医疗险，但有些责任被除外，例如，除外肺部、乳腺、甲状腺等疾病承保。这类情况可以补充一份，虽然既往症报销比例低，但也可以很好地转移大病风险。（3）高危职业：比如警察、消防员、飞行员这类高危职业。(4）低收入者：人人都买得起的保险产品，才称得上“普惠型”，才能真正体现它的价值。

二、普惠型医疗险现状

（一）发展现状自2015年4月深圳市推出第一款城市普惠型医疗险后，直到2018年年底南京市才推出了全国第二款城市普惠医疗险；随后的2019年，只有珠海、佛山、广州三地相继推出；直到2020年，城市普惠型商业医疗险呈现出井喷式发展的态势。截至2020年，全国共有21个省份72个城市推出了普惠型商业医疗险，参保人数超2400万人，其中推出普惠型商业医疗险产品最多的三个省份依次为广东、江苏和浙江。当前如新疆、西藏、甘肃、青海、内蒙古等西部省份尚未推出该类产品。2021年4月27日，随着上海市的普惠型商业医疗险“沪惠保”的推出，普惠型商业医疗险开始覆盖我国全部超一线城市。

（二）经营现状随着普惠型商业医疗的持续火热，它的“低价格”是否能维持其可持续发展值得我们关注。“低价格”从何而来，首先，根据前文对它的特点分析不难看出，虽然其保费较低，但与百万医疗险相比，免赔额较高、报销比例较低、报销范围较少，因此能够把保费控制在每年百元以内。其次，它的宣传和销售成本缩减。传统商业保险由于条款复杂，通常需要专业的保险人开展业务。根据2019年平安人寿和中国人寿财务报表显示，两家公司上一年度佣金加上手续费的支出分别为803.72亿元和627.05亿元，占收取保费总金额的14.4%和10.48%。普惠型商业医疗条款简单，并且通过互联网平台进行销售，大大节省了宣传和销售成本。再次，依靠政府的公信力，其传播速度更快、公众信任度更高，参保率随之提升。根据大数法则，参保率的高低直接影响产品的盈利水平。根据“一城一险”的模式，普惠型商业医疗在大城市更有利于基金池的扩大，有利于分散风险，实现规模效益。最后，政府的参与降低了普惠型商业医疗的运营成本。但也正是政府的参与，使其保证了“普惠型”的基本定调，商业保险公司需要朝着保本微利的目标运营，确保保费定价具有较好的可及性。虽说普惠型商业医疗险的“低价格”有其合理的逻辑，但能否保证其朝着“保本微利”的目标运营则是个问题。由于普惠型商业医疗刚刚起步，没有非常详尽的数据进行统计分析，因此本文只能从个案出发进行初步分析。根据公开的理赔数据，广州惠民保第三季度单笔最高理赔8.87万元，惠州惠民保2020年上半年赔得最多的单笔是3.68万元，重庆渝惠保2021年住院单笔最高赔3.47万元，成都惠蓉保2020年单笔赔付金额最大23.63万元。大多数公布了理赔数据的城市，最多的都是几万元，与中国平安2020年理赔年报相比，同样是得了癌症，百万医疗险的赔付是惠民保的2倍多。据成都“惠蓉保”的7月理赔简报，截至8月3日，共收到理赔申请资料1323件，其中只有31件理赔申请达到理赔标准，预计赔付金额23.36万元，也就是说理赔率仅占2.3%。分析原因，大概率是因为普惠型商业医疗险名声大、价格低，加上政府背书，许多参保人便纷纷跟投，没有仔细了解过其保障标准。到了理赔的时候才发现没有达到免赔额或申请的费用不在保障范围内，便出现申请的人多，得到理赔的人少的情况。然而，根据深圳市医疗保障局公布的2017—2020年《深圳市重特大疾病补充医疗保险业务承办合同》履约验收结果，其亏损达到3.3个亿。因此，在公布数据的普惠型商业医疗险中，既有盈利者，也有亏损的。这是可以预见的，毕竟普惠型商业医疗险刚刚起步，还未成熟，各个城市应当及时调整，朝着保本微利的目标发展。

三、对策与建议

（一）明确政府的职能定位当前，各地政府在普惠式商业医疗险中参与程度不同，有的占据主导地位，也有参与甚少的。但从各个保险的名称会导致公众自然而然地认为这是政府主导的政策性产品，从而取得消费者的信任。因此，需要明确政府的角色和定位，避免一些有缺陷的保险产品造成政府公信力受损。要把握政府介入普惠型商业医疗险的尺度，既不能把普惠型商业医疗险定义为政策性保险，限制定价，从而抽空利润空间，打击商业保险公司的积极性，又不能任由商业保险公司任意定价，以至无法达到普惠性的基本定调。政府部门可以分享基本医疗保险的有关数据，促使商业保险公司可以通过保险精算来进行合理的定价。政府部门也可以通过官方渠道帮助宣传普惠性商业医疗险，减少商业保险公司的宣传成本，从而让利于参保人。但普惠性商业医疗险归根结底属于商业保险，所以应当完全属于自愿投保，政府不应从社会基本医疗保险中划出资金用于统一购买商业医疗险。

（二）完善运营和监督机制当前，普惠型商业医疗险不保证续保，有些城市的普惠型商业医疗险上线不到一个月就匆匆收场，不仅损害了消费者的利益，也影响了政府的公信力。因此，保证普惠型商业医疗险的可持续发展至关重要，这就需要完善对普惠型商业医疗险的运营和监督机制。通过对投保人数和人口结构进行监督，观察中老年人、高危职业者、重病患者、低收入目标人群是否参保、是否受益、是否符合普惠型的基本特点，从而调整政府的参与力度。对于商业保险公司，对其保额收入、赔付费用、运营费用等进行监督，根据实际运行情况，允许其每年适当调整保费和保障范围，朝保本薄利的目标发展。

（三）提倡“一城一险”的保险模式普惠型商业医疗险在大多数城市的模式是“一城一险”，但在部分城市也有出现“一城多险”的情况，即一个城市不同的保险公司推出不同的普惠型商业医疗险。其好处在于竞争会使得商业保险公司在保费和保额以及保障范围上面做出让步，从而提高自己的竞争力，但缺点也同样明显，“一城多险”不利于基金池的积累，无法形成规模效应。有研究指出，投保率的高低直接影响商业保险的盈利，所以“一城一险”更有利于普惠型商业医疗险的可持续发展。实际操作中可以由多家保险公司合作共同承担该项保险业务，随后通过规模效益可以使其得到更好发展，也同样有利于政府监管。结语普惠型商业医疗险填补了我国多层次医疗保险中的一项空白。但由于其刚刚投入市场，无论是政府有关部门还是商业保险公司，都应明确自身角色定位，划分界限，清楚自身责任，为普惠型商业医疗险的健康可持续发展而共同努力。

作者:沈俊康 单位:上海工程技术大学

商业保险发展范文2

零工经济迅猛发展

突如其来的新冠肺炎疫情对很多行业造成了严重影响，其中，餐饮、旅游、影视、线下培训行业受到的冲击尤为明显，失业成为不少人必须面对的现实。严峻的形势引起了中央的高度重视，今年的政府工作报告是改革开放以来篇幅最短的一次，但却是提到“就业”最多的一次——在约1万1千字的报告里，38次提到“就业”。这种形势之下，零工经济成为备受关注的话题。所谓零工经济（Gigeconomy），是指劳动者以打零工形式，通过更加灵活弹性的临时雇佣方式从事某项工作或提供服务，以此换取经济收入。美国学者黛安娜·马尔卡希在其著作《零工经济：推动社会变革的引擎》一书中这样描述：零工经济就是用时间短、灵活的工作形式，取代传统的朝九晚五工作形式，包括咨询顾问、兼职、自由职业、个体经营、副业，以及通过自由职业平台找到的短工等。其实，零工一直是就业的形式之一，只是在互联网技术尚不发达之时，由于交易成本的限制，无法形成一定规模。当新的技术与商业模式出现之后，零工经济的规模迅速扩大。从以创造性脑力劳动为主的“威客”模式，到劳动与资本（生产资料）结合的网约车、外卖配送模式，零工经济在不同技能层次的劳动力群体中都起到了稳定就业的作用。疫情发生以来，加入外卖行业的骑手有了爆发性增长，很多人依靠自己在市场中努力自救，不少白领、瑜伽培训师、群众演员做起了外卖骑手。据统计，近三个月饿了么平台吸纳了数十万新注册骑手，美团生活服务平台新增骑手甚至过百万。这让人们看到了依托网络平台的零工——这种新就业形态的积极作用和巨大潜力。无独有偶，欧美市场上这种情况也非常普遍。AppJobsGlobal最近的报告中指出，在今年3月疫情爆发之后出现的各种形式的零工经济中，快递员数量的增幅最为明显。事实上，疫情发生之前，零工经济就已经成为我国稳定就业、支撑就业增长的新力量。滴滴媒体研究院联合第一财经商业数据中心的2016智能出行大数据显示，2016年滴滴出行平台为全社会创造了1750.9万个灵活就业机会，其中238.4万来自去产能行业。《2020饿了么蓝骑士调研报告》显示，2019年饿了么超过一半的骑手拥有“多重身份”：26%的骑手同时是小微创业者，4%为兼职自媒体博主，骑手们还有可能是司机、企业白领等。零工经济大大提高了就业的灵活性，既体现在用工方式上，也体现在就业时间上。随着“打零工”被越来越多的人所接受，传统的就业观念受到冲击，变得更加新颖。有充分的理由可以预测，疫情过后，加入零工经济将成为人们就业的“选项”之一。尤其是那些出生于互联网时代的年轻人可能更加青睐有互联网背景的灵活就业方式，比如成为自由撰稿人、网络主播、私人教练、翻译等等。从宏观层面看，零工经济能在短时期内迅速调配多个行业的劳动力转向，在满足消费者需求的同时，成为就业的缓冲阀，在保持经济社会大局稳定方面发挥一定作用，意义重大。2019年5月，国务院发展研究中心的《制造业岗位都去哪了》的研究报告披露，制造业人口分流的去向包括住宿和餐饮业，批发和零售业，文化体育和娱乐业，信息传输、计算机服务和软件业，居民服务和其他服务业，租赁和商用服务业。其中提到的“计算机服务和软件业”“居民服务和其他服务业”的就业形式，主要是依托美团、饿了么、滴滴、抖音、快手这样的互联网平台公司从事灵活就业。

零工经济就业人员面临保障难题

零工经济催生的“新”就业形态实际上是一种去组织化的就业模式。对零工就业者而言，除了拥有“灵活”的优势和便利，也面临着由于社会保障缺失带来的一定程度的风险。究其原因，零工形式的就业打破了雇主与劳动者之间传统的用工关系，脱离了现有的劳动用工和社会保障的体制机制。进一步分析看，零工就业者可以受雇于包括虚拟组织在内的多个市场主体，也可以自我雇佣。过去就业必须依赖于某一个确定的组织，而现在很有可能只是一个人的就业，不存在雇主。这种转变带来的结果，一方面是就业者工作时间的碎片化、收入的多元化；另一方面是就业者无法获得传统模式下组织提供的劳动保障，尤其是基本社会保险。原因在于，在传统就业模式中，养老、医疗、工伤保险等社会保险项目都以劳动合同为基础，对就业者和雇主有一定要求，需要按照就业者的收入水平缴费。目前，涉及劳动就业的法规制度，如《劳动合同法》相关的规定，也没有覆盖依托平台公司或完全自主就业的自由职业者。随着零工经济的蓬勃发展，吸纳就业的平台公司以及就业群体对完善就业保障的呼声日益强烈。国家层面也开始重视这一问题。2017年，国务院印发的《关于做好当前和今后一段时期就业创业工作的意见》明确提出，要完善适应新就业形态特点的用工和社保等制度。然而，由于其中涉及劳动关系的确定、缴费基数的核算、税收政策的匹配，这项工作推进起来存在较大难度。零工就业者的保障在很大程度上仍然缺失。

发挥商业保险作用保障服务零工经济发展

面对零工就业者这一庞大群体的保障需求，在社会保险制度尚不能有效覆盖、新冠肺炎疫情对经济社会发展持续影响的情况下，对于具备保险保障、风险管理功能的商业保险而言，可谓是广阔天地，大有可为。商业保险机制作为服务国家治理体系和治理能力现代化的重要组成部分，完全可以充分发挥职能，利用科技赋能，创新开展业务，服务零工经济发展。第一，服务大局，乘势而上。针对当前国际国内形势，中央提出要扎实做好“六稳”工作、全面落实“六保”任务，并强调“六稳”“六保”是坚持稳中求进工作总基调的主要着力点。“六保”之中，保居民就业居于首位，重视程度可见一斑。相对于其他国家，我国拥有成熟发达的互联网基础设施，移动互联技术已广泛应用于各行各业，新经济平台在高效配置资源方面的作用充分显现。可以判断，零工经济持续发展是大势所趋。为零工就业者提供商业保险保障，一方面是保险企业履行企业公民社会责任，投身并服务于经济社会发展大局，发挥经济“助推器”和社会“稳定器”作用的必然要求；另一方面也是保险企业充分发挥自身专业优势，开创业务蓝海，推动企业高质量发展的战略选择。保险企业应该果断把握政策大势，借助疫情倒逼零工经济发展的加速度，主动融入政府社会管理链条，立足保险保障和风险管理，以满足零工就业者多元化的保障需要和价值追求为目标，积极发挥作用。第二，定制开发，直击需求。为零工就业者提供商业保险，并不是简单地把现有产品卖给他们，而应着眼于挖掘零工就业群体的差异化保障需求，借助新技术、新渠道强化产品供应和销售服务能力。面对广大的客户群体，保险企业可以按照年龄阶段、从业经历、健康状况、所在行业、区位特征等进行细分，定制化开发产品。比如，按照健康状况聚焦标准群体、亚健康群体、患者等；按照区位特征提供华南“特供”、某省市“专属”、三四线城市“主推”、县城“聚惠”等。同时，保险企业也可以对现有成熟产品，结合特定需求特定场景进行创新改造。比如，面向滴滴车主，保费从每单车费中自动划取，可以低至几角几分，巧妙实现投保操作“无感”和保险保障“有感”的结合。这种产品形态和销售模式能够为基本医疗保障缺失或水平偏低、依靠互联网平台分配工作单量的零工就业群体，如外卖、快递和家政保洁人员等，提供性价比高、保障感强的产品，必将受到市场的欢迎。随着物联网、大数据、云计算等技术在保险业的大规模应用，多维度、海量的数据获取和分析能力增强，保险企业完全可以定制推出个性化、碎片化的产品，实现“一人一品”“一人一价”。第三，深耕渠道，重视运营。作为零工就业者的主要接收方，平台公司为这一群体提供保险保障的意愿日益增强，主要方式是为在其平台注册的就业人员购买人身意外险等产品。随着零工经济的蓬勃发展，保险企业应以高度的市场敏锐性，主动对接平台公司，深入挖掘依托平台就业人员的风险保障需求，为其量身打造保险服务方案。此外，移动互联技术的发展将场景的搭建、细分推向极致，使时间、空间的切割以及保险企业与客户互动的组合有了无限可能，能更好满足保险产品销售的需要。零工就业者是典型的分散性客户，保险企业应该充分利用微信、抖音等头部流量平台，将其作为产品推广的重要渠道，深度挖掘，强力“带货”。尤其是在全民涌入短视频和网络直播的浪潮下，可以通过“短视频+保险”“直播+保险”等形式，利用短视频和直播入口多样化、信息密度高、真实感强、体验场景广、互动效率高的特点，进行内容生产、“网红”培养、粉丝运营，有效吸引年轻客户群体，进一步丰富客户体验、增强客户黏性，巩固和提升保险企业在零工就业群体中的品牌影响力及转化力。

作者:杜晓宇 单位:中国人民保险集团股份有限公司人力资源部

商业保险发展范文3

疗健康是社会服务的重要领域，事关民生大计。党中央、国务院把人民健康放在优先发展的战略地位，大力实施健康中国战略，积极推动将健康融入所有政策，鼓励发展商业健康保险，用政府与市场的合力更好托举民生，全方位、全周期保障人民健康。今年1月银保监会等13部门联合的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（下称《意见》），将发展健康保险摆在突出位置，赋予了健康保险更加丰富的内涵，寄予了更大的责任和使命，将推动健康保险在更广领域、更深程度上参与健康中国建设。《意见》实施为健康保险发展带来新机遇

进一步明确了健康保险的发展方向

健康中国战略实施以来，医疗卫生事业加快从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。“三医联动”、医保控费、互联网医疗、健康医疗大数据等相关政策密集出台，推动了商业健康保险快速发展。近五年，我国健康保险年均增速达到35%，是保险业增长最快的业务门类。但从供需情况来看，现阶段我国商业健康保险的供给能力还远不能满足社会快速增长的健康保障需求，发展不平衡、不充分的问题较为突出。2019年全国卫生总费用6.52万亿元，其中健康保险赔付支出仅占3.68%，而欧美、日本等发达地区占比一般在10%左右。目前我国健康保险产品类别主要以医疗、疾病为主，失能、护理等领域刚刚起步；保障人群以年轻、医健康人群为主，针对老年、慢病等人群的保障严重不足。《意见》强调要坚持健康保险保障属性，创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力，对服务领域、产品形态、创新方向、参与医保和健康中国行动等方面作出了全面规划，提出了未来五年的发展目标，即健康保险市场规模继续保持快速增长，由2019年的7066亿元力争到2025年超过2万亿元，擘画了健康保险的发展蓝图。

进一步拓展了健康保险的服务领域

《意见》进一步拓宽了健康保险的业务领域和服务场景，加快推动健康保险功能由提供医疗费用补偿向参与医保体系建设、促进健康服务业发展、提高国民健康水平等新的领域扩展，为健康保险高质量发展转型开辟了更加广阔的空间。一是扩展保障方式。鼓励商业保险机构适应消全面推动健康保险高质量发展华山《意见》拓宽了健康保险的业务领域和服务场景，加快推动健康保险功能由提供医疗费用补偿向参与医保体系建设、促进健康服务业发展等新的领域扩展费者的多样化需求，从传统的提供单一领域保障，逐步转型为提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务。二是延伸服务链条。支持商业保险机构积极参与健康中国行动，创新完善健康促进、疾病预防、慢病管理、妇幼保健等健康类服务，推动健康保险与健康管理融合发展，从单纯的病后理赔逐步向病前预防、病中干预转变。三是扩大有效供给。针对市场上老年人专属产品、商业护理险产品较少的现状，提出强化针对60岁及以上老年人风险保障专属产品的开发；鼓励商业保险机构研究开发满足多样化护理需求的产品；有序发展面向农村居民、城镇低收入人群、残疾人的普惠保险等。

进一步强化了健康保险的政策支持

《意见》针对健康险行业发展痛点，精准施策，为行业释放了更多政策利好。一是鼓励产品创新。如鼓励保险业将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围，引导商业保险机构开发与癌症筛查、诊断和治疗相关的产品；提供与医疗旅游相衔接的健康保险服务；研究建立寿险赔付责任与护理支付责任转换机制等。二是推进医疗健康数据共享和创新应用。《意见》支持促进商保与医保、医院的合作，将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享，强化医疗健康大数据运用，推动医疗支付方式改革，更好服务医保政策制定和医疗费用管理。这将进一步打破数据壁垒，为商业保险机构推进数字化转型，提升产品创新、风险管控等方面的能力提供政策保障。三是加大政策扶持。如鼓励保险业用足用好商业健康保险个人所得税优惠政策，适时扩大相关保险产品范围。鼓励保险资金投资养老、护理机构，并在税费优惠、医保政策等方面给予支持倾斜，进一步促进产业融合。

提升专业服务能力，扩大健康保险有效供给

《意见》的颁布实施，既为健康保险带来了政策机遇，也对健康保险的高质量发展提出了更高要求。商业保险机构应深入贯彻《意见》精神，以专业化建设深化供给侧结构性改革，不断扩大产品和服务供给，深度参与健康中国和多层次医疗保障体系建设，在提升社会服务业质效方面发挥更大作用。

做优健康保险，在扩大产品供给中强保障

细分客户需求，持续提升对健康风险的认知、预测和管控能力，为客户提供全生命周期的健康风险综合解决方案。一是深度参与医保体系建设。贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提升医保控费、经办管理等专业能力，做好城乡居民大病保险承办服务，积极经办基本医疗保险、医疗救助等各类医疗保障服务，参与国家长期护理保险试点，探索开展参保人群慢病管理等创新服务，努力成为国家医保体系的重要经办力量，提升医保体系的运行效率和服务质量。二是全方位服务健康企业建设。贯彻落实六部门联合出台的《关于开展健康企业建设的通知》精神，为团体客户提供涵盖医疗、疾病、意外等一揽子服务的企业员工健康福利保障方案，并在此基础上发展自主选择、灵活组合的弹性福利计划，满足团体客户的多样化健康保障需求。三是积极提供普惠化的互联网健康保险服务。把握我国经济社会数字化发展趋势，适应互联网客户场景化、高频化的消费特征，积极提供简单、标准、价低、透明的创新型产品。中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康”）持续推进产品服务迭代升级，互联网保险客户已超过3000万；强化产品创新，推出了全国首款终身医疗险，致力于解决亚健康群体、高龄群体“投保难”、发生理赔后“续保难”等痛点，扩大保障覆盖面。四是满足个人客户高端化、个性化需求。如适应我国中产阶级和富裕群体快速增长的趋势，提供基本医保之上，满足优质医疗、高端护理等需求的产品和服务；针对老龄化社会快速释放的护理需求，推出融合护理保障和护理服务的长期护理保险产品。

做实健康管理，在延伸健康产业链中优服务

健康保险作为支付方，在健康产业链中处于融合对接医疗健康服务供需双方的枢纽位置。商业保险机构应发挥支付方作用，积极参与健康中国行动，在健康保障基础上为客户延伸提供更加科学适宜、经济有效的健康管理服务。商业保险机构要真正把健康管理服务做实，需要坚持“三个结合”。一是坚持健康保险和健康管理相结合。围绕客户健康，积极在健康保险产品中嵌入健康服务、嫁接优质医疗资源，推进产品供给特色化，为客户提供覆盖病前、病中、病后全流程的健康管理服务。二是坚持合作和自建相结合。共联共享医、养、药、护等上下游产业资源，打造开放、互联、智能、高效的大健康生态圈，提升标准化、规范化服务能力。一方面，采用优选策略，遴选产业链上的优质服务提供商，构建有效的服务评价和反馈机制，整合医疗健康资源为客户提供集成化的健康管理服务。另一方面，商业保险机构可根据自身情况，选择社会关注度高、健康状况影响大的部分领域，如癌症早筛早诊早治、慢病管理、抑郁症等领域进行战略布局，自建核心能力，逐步培育核心服务优势。三是坚持线上服务和线下服务相结合。围绕客户的医疗健康消费场景，打造线上一站式服务入口，根据客户需求精准匹配调度线下医疗健康资源，为客户提供预约挂号、在线问诊、远程医疗等多样化服务，优化客户体验。

做强信息科技，在推进技术融合中促转型

商业保险范文第4篇

一、转型期对我国商业保险的新要求

在我国现代化建设的新时期对商业保险的发展也提出了新要求。只有适应时展的要求，满足人民的需要，商业保险才能不断的实现自身的发展和完善。从宏观方面上来看，首先，随着市场经济制度的不断建设和发展，我国企业的融资途径也在不断的创新。现代企业制度的推广和完善为新兴商业保险企业的发展提供新的空间，也为传统企业改革提供了参照和目标。其次，市场经济制度，企业主体自负盈亏，要求保险企业要不断提高服务质量、服务意识、服务水平，满足人民的需要。第三，市场分工和竞争的加剧要求保险业发展要培养和储备专门的人才。二十一世纪的竞争是人才的竞争。而人才必须是适应时代要求的熟练掌握国际、国内保险业发展状况，能够应对风险与挑战的新型管理、科研人才。从微观层面分析，首先企业自身要不断创新管理和发展理念。

在国际化程度越来越高和市场经济的竞争环境中，企业要不断学习先进的管理经验，树立新的发展理念，走在时代和行业要求的前列，力争成为行业发展的引领者。商业保险更是如此。其次，要发展企业文化。文化是企业的灵魂。商业保险企业更要注重企业文化的培养，以此提升文化的创造力、吸引力、感染力，实现保险企业的文化繁荣，满足从业人员的精神文化需求，调动从业人员劳动的积极性、创造性。第三，增加科研支出，人才引进，加大社会调研力度。对投保的潜在客户的挖掘是保险企业发展的重要途径。而只有全面调查和掌握潜在投保群体的需要、担心、疑虑，才能制定适应他们需要的保险规则、险种，真正拓展保险群体，增大企业收益。第四，要拓展业务发展的领域。传统的商业保险主要是人身、财产、健康等几个主要种类。随着现代市场主体的活跃，需要承担和防范风险的主体、范围逐渐增多。在此背景下，深入的探讨为新的市场行为方式提供商业保险的可行性研究，制定切实可行的方案，是拓展商业保险业务范围的重要渠道。

二、转型期我国商业保险发展的方向探索

市场经济制度的建设和发展为商业保险发展提供了崭新的平台。在此基础上，不断探索新的发展方向是时代赋予商业保险企业的义不容辞的责任。目前我国正处于全面建设小康社会的新阶段，进行城镇化改革的新阶段。商业保险在此背景下要有所作为。

第一，城镇化改革是我国现代化建设过程中的新形势，是实现广大农村地区城市化、现代化的重要手段和根本途径。农民向市民的转变，农业生产方式的新的根本变革，要求为其提供风险承担和防范。“首先，建立城乡统一的社会保险体系。一方面，可以在不增加成本甚至是降低成本的基础上打破城乡社会保险的二元结构体制，实现城乡社会保险的无缝衔接，提高社会保险的覆盖率，特别是农村人口的覆盖率；另一方面，可以使城乡居民享受到相同的社会保险公共服务，促进公共服务均等化和社会公平正义”[1]。

商业保险范文第5篇

一、商业保险参与基本医疗保障的途径和范畴

目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入2596.5亿元，累计为社会居民提供医疗保障赔款898.2亿元，累计提供风险保障122.4万亿元①。二是参与基本医疗保障的经办管理服务及其补充医疗保障业务。目前中国人寿、人保健康、中国太保三家商业保险机构已经开始参与基本医疗保障的经办与服务业务。2011年三家机构在全国134个县参与经办新农合服务，覆盖3000万人，受管理新农合基金46亿元②。仅2011年，保险行业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目的受托管理基金就达到105.4亿元，保费收入达82.3亿元，赔付与补偿2475万人次，赔偿金额达116.6亿元③。尽管商业保险参与基本医疗保障取得的成绩有目共睹，但是其作用和功能并没有得到充分发挥。相关数据显示，2012年中国商业健康保险保费收入为862.76亿元，占人身险总保费的8.49％，远低于目前国外成熟市场的20-30％的水平（见表1）。同时，商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例也从2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，与发达国家通常8％以上的占比相比有较大差距。以上各方面数据都反映出我国商业保险分担医疗卫生支出的能力尚显不足，分摊疾病风险的功能与机制没能得到充分发挥，商业保险参与基本医疗保障受到了各种瓶颈的制约。

二、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析

（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。当前商业保险参与基本医疗保障法律制度环境不完善、不成熟集中体现在法律法规没有明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位，从而形成各种障碍。主要包括以下三个方面：

1、商业保险难以获得参与资格。因参与法律地位缺失，消除身份认同和参与门槛是商业保险的首要任务。商业保险往往需要投入大量时间与精力游说政府来获得参与经办基本医疗保障服务及其补充医疗保障业务的资格，投入大量资金、人力和物力来获得参与资质认可。长远来看，这不利于商业健康保险业务的可持续发展。

2、缺乏平等参与权。商业保险与政府、医疗卫生机构之间无法形成平等协作关系。政府在基本医疗保障运营中居主导地位，医保经办机构是法定经办者，而商业保险往往依附于政府，配合医保经办机构执行医保政策、提供经办服务，从而不利于调动商业保险参与服务和管理的积极性和主动性。

3、难以确立和规范各种责任、权利和义务关系。基本医疗保障的运行涉及多方参与主体，商业保险参与法律地位缺失既不利于在法律上协调统一商业保险参与社会医疗保障的责任、权利和义务关系，也不利于规范商业保险与政府、医保经办机构、医疗卫生机构、参保人之间各种责任、权利、义务关系，影响风险共担机制和补偿机制的形成，难以充分发挥商业保险的风险管理优势。

（二）基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。政府主导的基本医疗保障是社会医疗保障体系的核心组成部分，商业保险参与基本医疗保障主要集中在补充医疗保障和经办服务管理业务上。目前基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。一方面，基本医疗保障对象界定不清。我国基本医疗保障对象范围包括从业人员、退休人员、自由职业者、失业人员、非在校生未成年人、在校生、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员等各类群体。而且随着政府不断扩大基本医疗保障覆盖范围，基本医疗保障覆盖率越来越高，造成商业保险承保对象范围不确定性增加且范围不断缩小。另一方面，基本医疗保障内容界定不清。基本医疗保障范围和保障水平是从基金收支平衡角度出发，依据《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施标准》三大目录来界定的。而商业保险对接基本医疗保障和参与补充医疗保障的范围和空间的不足，加大了商业保险经营风险，挫伤了商业保险参与的积极性。

（三）专业化经营能力不足是商业保险参与基本医疗保障的内在瓶颈。专业化经营能力不足使商业保险难以适应参与环境的复杂性，难以承载基本医疗保障改革赋予的各项任务。主要体现以下几点：

1、参与理念存在缺陷。一些商业保险把参与基本医疗保障作为商业保险产品的营销平台，以扩大保费收入作为首要经营目标和中心任务。在参与基本医疗保障管理服务的过程中，向服务对象推销商业保险产品，或者以医疗疾病保险作为“敲门砖”捆绑销售投资理财型保险产品，偏离了商业保险为服务对象提供科学的补充医疗保障产品和优质经办服务的理念，破坏了商业保险的形象和信誉度，损害了商业保险的长远利益。

2、全过程经营管理的能力不强。全过程经营管理包括医疗保障方案设计、补充医疗保障产品开发、政策咨询、基金征缴、参保登记与变更、定点医药卫生机构管理、医疗行为巡查、凭证审核、费用报销、基金收支平衡管理以及健康管理服务。当前商业保险只是参与基本医疗保障管理服务中的部分环节，缺乏全过程管理的服务能力和经验积累，难以对医疗违规行为、道德风险、逆选择等问题实施有效的风险管控，制约了商业保险全面深入地参与基本医疗保障。

3、信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。

三、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策

（一）加强基本医疗保障立法，明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位。确立各参与主体的法律地位是界定和调整各参与主体之间各种行政、民事、经济关系的基本前提。遵循立法先行原则，重视医疗保障法制建设是发达国家基本医疗保障改革与发展的成功经验之一，商业保险参与基本医疗保障的责、权、利关系的协调统一也离不开各种法律来明确和规范。

1、明确商业保险参与主体地位。明确商业保险是从事基本医疗保障业务，负责基本医疗保障基金的筹集、支付和管理的主体之一，并从权利能力和行为能力提出具体要求。通过明确参与主体地位可以消除商业保险的参与资格问题，有助于确立参与资质标准的适度性。

2、明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。其中权利内容包括依法收取保险费；管理和运营医疗保障基金；为参保人确定定点医药卫生机构，并与定点机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务。义务内容包括保障医疗保障基金的安全；提供医疗保障服务；支付医疗费用等。通过明确权利和义务内容，有利于商业保险明确职责，发挥管理和服务优势，维护自身合法权益，调动参与医疗保障的积极性和主动性。

3、明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。首先，要明确政府部门与参与基本医疗保障的商业保险之间是监督与被监督的行政监管关系；其次，明确商业保险与定点机构具有契约关系和一定范围的行政管理关系，即商业保险通过契约向定点机构购买服务和产品，定点机构获取经济补偿，同时通过行政赋权或法律赋权的形式使商业保险有权对定点机构经营行为、经济补偿范围和水平予以干预和管理，有利于诊疗风险管控，形成有效的风险分摊和补偿机制。通过明确商业保险与政府、医疗卫生机构之间的法律关系，有利于指导政府、商业保险、医疗卫生机构的业务活动和业务范围，理清相互之间的责任、权利和义务关系，有助于提高商业保险参与基本医疗保障服务和管理效率，降低经营风险。

（二）合理界定基本医疗保障范畴，拓宽商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。基本医疗保障的界定需要立足于参保人群体特征及其基本医疗需求，结合各统筹地区人口结构、疾病病谱、医疗卫生资源和经济社会发展的现状和趋势予以科学界定和动态调整，积极引导、支持商业保险扩大参与范围和空间。

1、合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范围。作为现代社会保险诞生地的德国就是以参保对象的年收入作为选择参与法定医疗保险和私人医疗保险的法定界限，合理界定了法定医疗保险和商业私人保险覆盖范围。目前法定强制医疗保险已覆盖德国人口的88.0％，私立疾病保险覆盖了总人口的10.6％，既实现了全民医保，也通过商业保险丰富了参保人医疗选择权，促进了商业保险的发展。基于德国经验，建议将退休人员、中低收入的从业人员和灵活就业人员、短期失业人员这些经济收入低但能够承担一定缴费义务的群体纳入基本医疗保障对象。对于未成年人、学生、长期失业人员、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员因无力承担缴费义务，可以通过政府补贴方式加入基本医疗保障。而对于高收入的从业人员和自由职业者、公职人员可以选择在加入基本医疗保障的基础上，通过购买商业保险来满足他们多样化、个性化的医疗需求。

2、合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。目前基本医疗保障是依据“低水平、宽覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障参保群体都能够享受到“基本”的医疗服务水平，具有明显的福利性和公平性特征。因此，应将日常性病症、老年慢性病、先天遗传性疾病、妇女生育及计划生育等发病原因明确、起病方式固定、诊疗费用波动小且属于大概率事件的非风险性病症纳入基本医疗保障范围，结合非风险性疾病平均治疗费用和参保群体的经济收入水平设置相应保障水平。而商业保险具有明显的私人性和效率性特征，应侧重于风险性疾病保障，依据不同投保人的疾病风险特征，厘定差异化保险费率来保障疾病风险，满足被保险人多样化和多层次的医疗需求。建议将流行性传染病、各种地方病、职业病以及急、危重症等风险性病症以及超出基本医疗保障水平的非风险性病症纳入到商业保险的保障范围，强调保障的充分性。

（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设。加强商业保险的专业经营能力建设是提高商业保险参与基本医疗保障经办能力的基本途径，是基本医疗保障和商业健康保险协调发展、相互促进的内在要求。商业保险参与能力建设需要从树立正确的参与理念、专业化组织与人才队伍建设以及专业技术能力建设三方面入手。

1、树立正确的参与理念。基本医疗保障是一项关系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社会广泛关注。商业保险参与基本医疗保障业务流程复杂，涉及多方利益主体，利益关系和法律关系错综复杂。因此，商业保险必须深刻认识到参与基本医疗保障的特殊性和复杂性，树立诚信经营，高效管理、优质服务，勇于承担社会责任，公共利益优先的理念。

2、推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。建议在商业保险机构内部设立专门参与基本医疗保障的部门，将商业保险参与基本医疗保障业务作为战略性业务加以长期培育。成立与基本医疗保障业务对接的专门组织，逐步建立和完善商业保险参与基本医疗保障业务咨询、精算、风险管理、诊疗风险管理、理赔核算和数据管理以及健康管理等专业化管理制度。加强经营管理、法律服务、临床医学、信息技术、医保精算、医保稽核、业务经办和健康管理等专业化人才的引进和培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。